Lubuski Związek Pracodawców Podstawowej Opieki Zdrowotnej "PZ"

Lubuski Związek Pracodawców
Podstawowej Opieki Zdrowotnej
Porozumienie Zielonogórskie

Skarga na NFZ

Zielona Góra, dnia 7.09.2005 r.

Minister Zdrowia Marek Balicki

Skarga

Działając imieniem Federacji na podstawie art. 227 in. ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego w zw. z art. 162 ust.1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, składamy skargę na:
zaniedbanie i nienależyte wykonywanie zadań przez Zastępcę Prezesa ds. Medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia Michała Kamińskiego, przewlekłe załatwianie sprawy przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, oraz wnosimy o zajęcie oficjalnego stanowiska i podanie interpretacji obowiązujących unormowań regulujących kwestię kwalifikacji poszczególnych typów porad udzielanych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Uzasadnienie

Członek Federacji - Związek Pracodawców Ochrony Zdrowia województwa Śląskiego Porozumienie Zielonogórskie zwrócił się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z wnioskiem o wyjaśnienie i podanie interpretacji obowiązujących unormowań regulujących kwestię kwalifikacji poszczególnych typów porad udzielanych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
W odpowiedzi pismem z dnia 13.04.2005 r. Zastępcę Prezesa ds. Medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia Michał Kamiński (znak CF-DSOZ-05/02/0205/KW), odnosząc się do kwestii definicji porady pierwszorazowej powołał się na rzekome ustalenia przedstawicieli Federacji z NFZ z dnia 04.02.2004 r. - pismo w załączeniu.

W pierwszej kolejności podnosimy, że przedstawiciele Federacji nie dokonywali ustaleń o treści na jaką wskazuje w swoim pismie Zastępcę Prezesa ds. Medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia. Działania Zastępcy Prezesa ds. Medycznych Narodowego Funduszu Zdrowia są niedopuszczalne. Do chwili obecnej, pomimo interwencji, nie doczekano się wyjaśnień ze strony Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

Ponadto, odnosząc się do przedstawionego zagadnienia unormowań regulujących kwestię kwalifikacji poszczególnych typów porad udzielanych w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, podnosimy, co następuje:
Zgodnie z postanowieniami szczegółowych materiałów informacyjnych o przedmiocie postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna, stanowiących załącznik do zarządzenia Prezesa NFZ, oraz postanowieniami umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - ambulatoryjna opieka specjalistyczna (§ 5 umowy), w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej przewidziano system finansowania świadczeń ustalony w oparciu o cenę jednostkową.
Jednostką rozliczeniową dla kontraktowanych przez Fundusz ambulatoryjnych specjalistycznych świadczeń zdrowotnych jest punkt rozliczeniowy.

Jednocześnie ustalono 4 typy porad w zakresie AOS, wycenionych punktowo oddzielnie dla każdego typu porady.
Charakterystykę poszczególnych typów świadczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (typów porad) zawiera pkt 4 materiałów.
Stanowi on w szczególności, iż poradą I typu jest świadczenie związane z ciągłością leczenia (kolejna wizyta u lekarza specjalisty) (...).
Natomiast poradą typu II jest m.in. świadczenie obejmujące pierwszorazowe w danej poradni badanie podmiotowe i przedmiotowe lekarza specjalisty.
Zasadnicze wątpliwości budzi natomiast interpretacja powyższych postanowień dokonywana przez niektóre Oddziały NFZ.
Zgodnie z tym stanowiskiem, przez poradę typu I uważa się - jako związaną z ciągłością leczenia (kolejna wizyta u lekarza specjalisty) - także poradę udzieloną pacjentowi, który co prawda uprzednio skorzystał już z porady u danego świadczeniodawcy ale np. kilka lat wcześniej.
Ponadto w ocenie oddziałów NFZ na "ciągłość leczenia" uważa się także poradę udzieloną pacjentowi który co prawda uprzednio skorzystał już z porady u danego świadczeniodawcy ale w odniesieniu do zupełnie odmiennego schorzenia.
W naszej ocenie powyższa "nadintepretacja" nie znajduje żadnego uzasadnienia w powołanych postanowieniach.
Po pierwsze bowiem zgodnie z literalnym brzmieniem materiałów, za poradę typu I uważa się poradę związaną z ciągłością leczenia (kolejna wizyta u lekarza specjalisty). Powyższe implikuje zatem wniosek, że warunkiem koniecznym do zakwalifikowania danej porady do danego typu porady (typ I), jest ciągłość leczenia.
W naszej ocenie ciągłość leczenia oznacza, że porada udzielona przez świadczeniodawcę w odniesieniu do danego pacjenta dotyczy tego samego schorzenia.
Jedynie wówczas mamy bowiem do czynienia z kontynuacją czyli ciągłością leczenia.
Natomiast w sytuacji gdy pacjent zgłasza się do świadczeniodawcy z nowym schorzeniem (nową jednostką chorobową), które nie było dotychczas objęte rozpoznaniem w trakcie wcześniejszej wizyty i udzielonej porady, wówczas nie może być mowy o kontynuacji albowiem w tym zakresie jest to pierwsza - a nie kontynuacja poprzedniej wizyty.
Za powyższym wnioskiem przemawiają również postanowienia określające wymagania kwalifikujące daną poradę do typu II. Stanowią bowiem one, iż poradą typu II jest m.in. świadczenie obejmujące pierwszorazowe w danej poradni badanie podmiotowe i przedmiotowe lekarza specjalisty.
Określenie zatem, iż o zakwalifikowaniu danej wizyty do typu II decyduje nie tylko jej "pierwszorazowość" ale i przede wszystkim "pierwszorazowość przedmiotowa", przesądza w naszej ocenie o tym, iż zgłoszenie się pacjenta któremu udzielono uprzednio porady w zakresie innej jednostki chorobowej, z nowym schorzeniem nie jest kontynuacją leczenia, ale nową wizytą.
Jednocześnie zakwestionowania wymaga prezentowana interpretacja, zgodnie z którą, przez poradę typu I uważa się - jako związaną z ciągłością leczenia (kolejna wizyta u lekarza specjalisty) - także poradę udzieloną pacjentowi który co prawda uprzednio skorzystał już z porady u danego świadczeniodawcy ale np. kilka lat wcześniej.
W naszej ocenie w powyższym przypadku kwestię ciągłości leczenia odnieść należy do określonych ram czasowych, np. w ramach zawarcia umowy o świadczenie usług przez świadczeniodawcę i dopiero od tego momentu "naliczać" wizyty pacjenta (pierwsza i następne).
Odmienna interpretacja prowadzi do absurdalnych wniosków, iż ciągłość czy też kolejność wizyt należy oceniać w okresach np. kilku bądź też kilkunastoletnich.
Powołane powyżej wątpliwości wymagają dokonania przez Pana interpretacji, jak należy traktować powyższe zapisy.

W tym stanie sprawy wnosimy jak na wstępie.

Z poważaniem

Jacek Krajewski
Sekretarz ds. organizacyjnych

Marek Twardowski
Sekretarz ds. negocjacji i kontraktowania

Do wiadomości:
1. Prezes NFZ Jerzy Miller
2. ZPOZ Woj. Śląskiego Porozumienie Zielonogórskie

Dodatkowe informacje		Dane Lubuskiego PZ
ADRESY ZWIĄZKÓW REGIONALNYCH FEDERACJA PZ Dolnośląski - POZ Dolnośląski - Specjalistyka Opolski Śląski Małopolski Podkarpacki Lubelski	ADRESY ZWIĄZKÓW REGIONALNYCH Świętokrzyski Łódzki Mazowiecki Podlaski Warmińsko-Mazurski Kujawsko-Pomorski Pomorski	Adres i godziny pracy al. Niepodległości 16 p. 9. I-wsze piętro 65-048 Zielona Góra Tel/Fax, e-mail tel/fax (068) 320 26 89 kom. 605 827 361 e-mail: biuro@lubuskie-pz.pl Od poniedziałku do piątku w godzinach od 8⁰⁰ do 16⁰⁰
Pobierz program umożliwiający odczytywanie dokumentów przez nas zamieszczanych	Stronę zoptymalizowano do rozdzielczości 1024x768, szczególnie polecana przegladarka to Firefox	Konto bankowe Nr konta Lubuskiego Związku Pracodawców Podstawowej Opieki Zdrowotnej jest następujacy BANK PEKAO SA oddział Zielona Góra 71 1240 6843 1111 0000 4980 9482